בדרך לקצבה: הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי

אובדן כושר עבודה בעקבות פציעה או מחלה עשויים לשמש עבורכם עילה לתביעת קצבת נכות. מי שיקבע עד כמה חמור הנזק ממנו אתם סובלים - וכתוצאה מכך גם כמה כסף מגיע לכם - אלו הרופאים המומחים היושבים בוועדה. איך זה עובד, מה צפוי לכם ואיך להתכונן?
כניסה לרשימת ספקים ובעלי מקצוע בסיווג עורכי דין לדיני ביטוח לאומי

מקום העבודה הוא המשענת הכלכלית שלכם - אתם עובדים ומקבלים שכר ויודעים שבכל חודש מובטחת לכם הכנסה קבועה, אבל לפעמים קורות תקלות ויכולת התפקוד שלכם נפגעת. זו עלולה להיות מחלה או פציעה כלשהי שגרמה לכם לאבד את כושר העבודה, וחשוב לדעת שזכותכם לפנות למוסד לביטוח לאומי כדי לקבל גמלה מחליפת שכר, הנקראת גם קצבת נכות (ראו מדריך נפרד בנושא).

על-מנת שתהיו זכאים לקבל את הקצבה שתבטיח לכם המשך הכנסה קבועה גם כאשר יכולת העבודה נפגעת, עליכם לעמוד בפני וועדה שתבחן את אופי הנכות ודרגתה, שיתורגמו ל"אחוזי נכות". הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי מורכבות ממזכיר ומרופא מומחה (בהתאם לפגיעה המדוברת) הבודק את המבוטח התובע קצבת נכות. תפקידו של המזכיר היושב בוועדה הוא לתעד את קורותיה בפרוטוקול וכן לוודא כי זו מתנהלת בהתאם לכללים ובאופן המבטיח כי זכויותיו של המבוטח לא תיפגענה.

 

עובדים בצמוד לתקנון

אם כמבוטחים התובעים אחוזי נכות תתלוננו על מספר ליקויים שנגרמו לכם בעקבות עבודתכם, כל אחד מהם ייבדק על ידי רופאים מומחים מתאימים. כך למשל נוירולוג המומחה למחלות של מערכת העצבים יבדוק את תלונתכם במידה שמדובר בבעיה נוירולוגית; אורולוג המומחה למחלות בדרכי השתן יבחן תביעה העוסקת במחלות של דרכי השתן; פסיכיאטר יספק חוות דעת בנושא מחלות נפש, וכן הלאה.
 
את חוות הדעת של הוועדה הרפואית יעבירו הרופאים המומחים לרופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר יתרגם את הממצאים לאחוזי נכות רפואית. אחוזים אלו מאגדים בתוכם את המצרף הכולל של הלקויות, המגבלות והמחלות מהן סובל המבוטח. תרגום הלקויות לאחוזי נכות אינו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של הרופא המוסמך והוא ייצמד תמיד לתקנון מפורט וקבוע מראש של הקריטריונים לנכות, המופיע בספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. הספר עצמו מחולק לעשרה מדורים המותאמים למערכות הגוף השונות.
 
חשוב לדעת, כי קביעת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה תמיד מוחלטת וסופית, ולכן אין תמיד צורך להתייחס אל פסיקותיה בבחינת "כזה ראה וקדש". על החלטת הוועדה ניתן לערער, ולא פעם קרה שבהתערבות בית הדין לעבודה גם הוחלט להפוך אותה.
 
אז מה בעצם צפוי לכם מרגע שנכנסתם למסלול הוועדה הרפואית? טרם שתיכנסו לחדר הוועדה יעיינו חבריה בתיקכם הרפואי ולאחר מכן תוזמנו לראיון בו יוצגו בפניכם שאלות על מצבכם הרפואי וכן תיערך לכם בדיקה רפואית. חשוב שתדעו כי הבדיקה שונה מזו הטיפוסית המוכרת לכם מרופא המשפחה או מקופת החולים, שכן מדובר בבדיקה שנועדה לצורך קביעת אחוזי נכות ואינה מהווה חלק מטיפול. בסיומה, תתקבל ההחלטה לגביכם.
 
חשוב לציין כי ההחלטה בנוגע לאחוזי הנכות נקבעת בהתאם לתעודות ולמסמכים הרפואיים שהצגתם בפני הוועדה ועל פי הממצאים שהעלו חבריה במהלך הבדיקה הרפואית. במסגרת החלטת הוועדה ייקבעו לא רק אחוזי הנכות אלא גם המועד בו התחלתם לסבול ממנה באופן "רשמי" והאם מדובר בנכות זמנית או לצמיתות.

 

יש הזדמנות נוספת

כאמור, החלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה מוחלטת וסופית וניתן לערער עליה בשלושה אופנים: ערעור על אחוזי הנכות, ערעור על דרגת אי-כושר או ערעור על החלטה אחרת של פקיד תביעות.
 
אם נקבעו לכם פחות מ-80 אחוזי נכות או דרגת אי-כושר בשיעור של פחות מ-74 אחוזים, אתם רשאים להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 60 יום בפני ועדת העררים. החלטת ועדה זו תהיה סופית ולא ניתן לשנותה. אמנם קיימת גם אפשרות להתערבות של בית הדין לעבודה אך זו מוגבלת בדרך כלל רק לסוגיות הקשורות לחוקיות הוועדה. בכל הנוגע להחלטות הרפואיות עצמן "חייב בית-הדין לביטוח לאומי לראות בקביעה מוסמכת של ועדה רפואית בנדון דרגת נכות ראיה חותכת, שאינה ניתנת לסתירה על-ידי ראיות אחרות" - כך נקבע בסעיף 11 של התוספת החמישית לחוק הביטוח הלאומי.
 
אם נפל פגם משפטי כלשהו בהחלטת ועדת העררים, יתערב בית הדין לעבודה ואף ייתכן שיהפוך את ההחלטה. דוגמה לכך ניתן למצוא בפס"ד דהן, במסגרתו התקבל ערעורה של עקרת בית לגבי קביעת אחוזי הנכות הרפואית, ודרגת אי הכושר שנקבעו לה. בית הדין קבע במקרה זה כי נפל פגם משפטי בפסיקת הוועדה שלא לדון בערעורה על החלטת הרופא המוסמך שבדק אותה.
 
ניתן גם לערער על החלטה של פקיד תביעות שאינה כשורה לדרגת אי-כושר, כגון על קביעות הקשורות לתקופת עבודתו של המבוטח, גילו, השכלתו, גובה הכנסותיו (מעבודה ושלא מעבודה) ועוד. את הערעור יש להגיש לבית הדין לעבודה בתוך 12 חודשים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של פקיד התביעות בדבר החלטתו.
 
קצבת הנכות המגיעה לכם בעקבות אובדן כושר עבודה, עשויה להיות משמעותית ביותר עבורכם, בעיקר בהיבט הכלכלי. לכן, כדי להפיק את המרב מהוועדה הרפואית ועל מנת שהגשת הערעור לערכאות השונות - אם צריך - תניב את התוצאות הרצויות מבחינתכם כמבוטחים, מומלץ לפנות בתחילת התהליך לעורך דין מנוסה המתמחה בביטוח לאומי. רשימה ממוקדת של עורכי דין המתמחים בתחומים אלה תוכלו למצוא כאן - באמצעות שימוש במערכת סינונים מתוחכמת.
בהצלחה.

 

 
חזרה לרשימת המאמרים בנושא עורכי דין לדיני ביטוח לאומי
האם המאמר עזר לך?