הכה את המומחה

ד"ר נדב סלייפר, מנהל פורום כירורגיה ילדים, עונה על השאלות הבוערות של החודש
כניסה לרשימת ספקים ובעלי מקצוע בסיווג כירורגים לילדים

ינקות

בקע מפשעתי בתינוקת
ש: שלום רב, בתי בת החודש וחצי אובחנה כסובלת מבקע מפשעתי. לאחר ביקור במרפאות שניידר הומלץ על ניתוח. כמו כן הומלץ על ביצוע ניתוח דו צדדי משום שבקרב בנות קיים סיכוי של 30% לבקע בצד השני.
שאלותיי הן:
1. האם אין דרך שאינה פולשנית על מנת לבחון קיומו של בקע בצד הנגדי לצד שאובחן?
2. האם ישנה דרך לבדיקה, כגון אולטרסאונד, על מנת לוודא כי האבחון שנעשה אכן נכון?
3. איזו שיטה מומלצת יותר לניתוח, הרגילה או בשיטת הלפרוסקופיה? וכפועל יוצא מכך - איזו הרדמה (מלאה או ספינלית)?
ת: אנסה לענות על שאלותיך אך לא אפריד ביניהן. בקע מפשעתי בילדים הינו בעיה שכיחה ביותר ולכן, בדיקת המפשעות ע"י כירורג ילדים הינה הבדיקה הנכונה לזיהוי בעיה זו. בדיקת האולטרסאונד יכולה לזהות בקעים, אך היא יכולה גם להטעות ולזהות בשוגג מצבים שאינם בקע כבקעים. בדיקות דימות כ-CT כרוכות בקרינה מיותרת ולכן, כפי שציינת, אנו ממליצים בילדות קטנות ובפגים על ניתוח דו - צדדי. אין הכרח לנתח את שני הצדדים, אך היתרון בביצוע הניתוח הדו צדדי הוא הימנעות מהרדמה שניה במידה ויתגלה בעתיד שישנו בקע שלא התבטא עד כה. קיימת גישה נוספת, בה מנצלים את שק הבקע המוכח, ודרכו מכניסים לחלל הבטן מצלמה על מנת לסקור את התעלה הנגדית. גם בגישה זו יש בעייתיות, מאחר ויתכן והחלק הקרוב לבטן מעט פעור, אך ללא המשכיות ובמצב זה, כלל לא ברור מה המשמעות של הבעיה. בנוסף, מדובר בכניסה לבטן לבדיקת בעיה שהטיפול בה אינו דורש זאת. לגבי הגישה הלפרוסקופית לעומת הגישה הפתוחה, זהו ויכוח לא מוכרע. בגילה של ביתך ניתן לנתחה בהרדמה ספינלית (חצי גוף) ללא כניסה לבטן, דרך שני חתכים זעירים, או לנתחה בגישה לפרוסקופית דרך חתך טבורי בודד או בתוספת חתך קטן נוסף, עם כניסה לבטן וצורך בהרדמה כללית. העדפתי היא לאפשרות הראשונה, אך איני יכול לפסול את הגישה השנייה.
 
נשירה מאוחרת של הטבור
ש: הבת שלי בת 7 שבועות ולא נשר לה לגמרי חבל הטבור. האם החבל ינשור לבד או שאני צריכה לדאוג לטיפול כירורגי? האם בגילה זה מסוכן באיזושהי צורה?
ת: ראשית, זה לא מסוכן. שנית, בד"כ הטבור נושר לבד, ללא צורך בהתערבות. שלישית, ממליץ לבצע ספירת דם עם ספירה מבדלת לשורה הלבנה - לעתים בבדיקה זו ניתן למצוא הסבר לעיכוב בנשירת הטבור. ולסיכום, במידה והטבור לא נושר תוך מספר ימים, ממליץ לפנות לבדיקת רופא ילדים או כירורג ילדים, מאחר ובמיעוט המקרים יש צורך בהסרת השארית.
 
אשך טמיר
ש: בני נולד עם אשך טמיר. הוא בן 7 חודשים. יש לי מס' שאלות: האם ניתן לעשות לו את הניתוח עכשיו או שמומלץ לחכות? האם יש פתרון אחר לטיפול בלי ניתוח?
ת: ברוב המקרים, אשך טמיר צפוי לרדת לשק האשכים ללא התערבות עד גיל שנה. במקרים בהם זה לא קרה - מנתחים. בניתוח משחררים את האשך מגרומים שמפריעים לו להשלים את הנדידה ומקבעים אותו בשק האשכים. ההמתנה לגיל שנה מאפשרת לאשך להשלים את הנדידה שלו ללא התערבות מחד ומקלים על המנתח את ההפרדה של אותם המבנים עליהם אנו רוצים לשמור (כלי הדם וצינור הזרע) מאידך. הגיל המומלץ לניתוח הוא סביב גיל שנה.
 
בקע טבורי
כה קטנים, כה מורכבים. 
 
בקע טבורי בילוד
ש: ילדתי לפני כשבוע. בבית החולים נאמר לי שלתינוקת יש בקע טבורי ולא ממש התרגשו או הסבירו לי מה זה ומה אני אמורה לעשות עם זה. אשמח להבהרות. תודה.
ת: בקע טבורי בתינוק הינו פגם מולד בדופן הבטן. פגם זה נוטה להיסגר בהדרגה עד גיל 3-5 שנים ואינו מצריך כל התערבות עד גיל זה. בכל מקרה, אני ממליץ להראות את הבקע לרופא הילדים בבדיקת השגרה הקרובה לצורך וידוא האבחנה, ובמידת הצורך לפנות לבדיקה אצל כירורג ילדים. שוב, אני מדגיש, אם האבחנה נכונה, אין מקום לכל התערבות לפני גיל שלוש, וגם אז ניתן פעמים רבות לעקוב במשך עוד שנה-שנתיים עד קביעת צורך להתערבות ניתוחית. מזל טוב (-:
 
פליטות / הקאות / ריפלוקס
ש: שלום, התינוק שלי בן חודשיים והוא פולט כל הזמן, לא רק אחרי אוכל. רופא הילדים אמר לנו להיות עם האצבע על הדופק ושאולי הוא יזדקק לניתוח. האם זה נכון? באמת עושים ניתוחים במקרים האלה?
ת: לפני שנכנסים ללחץ צריך לזכור שני דברים: הראשון, כל תינוק פולט, והשני – כמעט כולם מפסיקים לפלוט בגיל זה או אחר. ולעניין עצמו  - ראשית, יש להבדיל בין פליטה לבין הקאה. כאשר הפליטות קטנות, בדרך כלל אין לכך משמעות, אך כשהפליטות גדולות ההבחנה יכולה להיות בעייתית. שנית יש להבין את המנגנון או הבעיה בבסיס התופעה. ישנן סיבות מסוימות לפליטות / הקאות שאכן מחייבות טיפול ניתוחי, אך אלו מקרים נדירים יחסית ולכן הסבירות שתינוקך יזדקק לכך אינה גבוהה. איך יודעים? עוקבים. התינוק יראה לנו את הדרך ואנו רק צריכים ללכת בה.
 
לשון קשורה
ש: מהי לשון קשורה?
ת: לשון קשורה היא מצב בו הקרום בין הלשון ובין רצפת הפה קצר ונמשך כמעט עד לקצה הלשון. במצב זה הילד אינו יכול להוציא לשון, לעתים מתקשה בתפיסת פיטמה, וכאשר יתחיל לדבר, חוסר היכולת להרים את הלשון בחופשיות עלולה לגרום לקושי בהגיית עיצורים מסוימים.
 
ילד בבית חולים
תינוקות והחוויות שמגיעות איתם.
 

ילדות

ריח לא נעים בטבור
ש: הבן שלי ילד בריא ונקי, אבל מהטבור שלו יוצא ריח מאוד לא נעים. אני מנקה את הטבור שלו כל יום, אפילו שמתי אלכוהול, אבל כלום לא עוזר. למה זה קורה ומה עושים כדי להפסיק את הריח?
ת: ריח לא נעים בדרך כלל קשור בהפרשה או בזיהום. ישנן מספר בעיות העלולות לגרום לתופעה כזו באזור הטבור - לכל אחת מהן צורת הופעה, גיל אופייני, ואופן בירור מתאים, ולכן לא אפרט לגבי האפשרויות השונות. ממליץ לפנות לבדיקת כירורג ילדים.
 
חבלת ראש
ש: בני בן שנה ו-4 חודשים נפל פעמיים וקיבל מכה באחורי הראש ובמרכז הראש. הוא לא סבל מתופעות לוואי, אבל יש לו בליטה קשה באזור של המכה. עד שיהיה לנו תור, האם אנחנו צריכים לדאוג ולדרוש לפחות לעשות צילום ראש?
ת: העובדה שלילד אין כל תופעות לוואי מרגיעה. השאלה החשובה היא, מתי היו הנפילות. מאחר ואני מניח שהנפילות לא היו אתמול, אין כל טעם לדאוג ולצלם. אפשר להירגע. פעמים רבות הנפילה גורמת לנו לשים לב לבליטות שהיו עוד קודם לכן. לעתים אכן יש תגובה של העצם שגורמת להתעבות מסוימת. בחבלות מסוג זה הדברים המדאיגים הם שברים עם דחיסה של גולגולת כלפי המח או דימומים בתוך הגולגולת, שני הדברים גורמים לתסמינים מוקדמים, ולכן גם דורשים התייחסות מוקדמת (תוך שעות). עם זאת, במקרה שלך, לא נראה שבכך מדובר.
 
שייר ברנכיאלי
ש: בני בן ה-3 נבדק אצל כירורג לפני מס' ימים ואובחן גוש קטן בצוואר הקדמי שנראה כמו branchial cleft. גוש זה קיים בערך כשנה ללא כאב או אדמומיות, כך שלא כל כך ייחסנו חשיבות לכך. ייתכן שבתקופה מסוימת זה גם נעלם וחזר. הוסבר לי על אפשרות כי הגוש נמצא שם מלידה וכי קיימת אפשרות שיזדהם. הכירורג הפנה אותי להמשך טיפול אצל אף אוזן גרון והעלה את האפשרות של ניתוח. אשמח לקבל אינפורמציה לגבי האבחון (מאוד קשה לי למצוא מידע באינטרנט בנושא זה), האם ניתוח הכרחי, האם זה מסוכן ועליי לדאוג?
ת: במהלך ההתפתחות העוברית, נוצרים אברי הראש והצוואר ממערכת של קשתות ושקעים ברנכיאליים. לעתים, במהלך ההתפתחות, שקע כזה שחללו אמור להיסגר לחלוטין, משמר חלל קטן או שחלק ממסלול נדידה של תאים נותר פתוח. התוצאה היא היווצרות ציסטה, סינוס או פיסטולה ברנכיאליים. המבנה תמיד מולד, אך לעתים לא מבחינים בו אלא כאשר ישנה הפרשה ממנו או כאשר מופיע זיהום במקום. הטיפול תמיד קל יותר לפני הופעת זיהום, ולכן, ההמלצה היא בד"כ לנתח ולהסיר את המבנה בטרם יגיעו בעיות.
 
 
ילד ליד מנתח
לפעמים ניתוח קטן יכול לפתור בעיה גדולה. 

פי טבעת קדמי
ש: בתי נולדה עם פי טבעת קדמי ואנחנו בחרנו שהיא לא תעבור ניתוח. היום היא בת שנתיים והכל בסדר. האם צפויים לה קשיים כשתגדל? האם היית ממליץ שכן תעבור את הניתוח?
ת: פי טבעת במיקום קדמי כרוך בשתי בעיות תפקודיות. הראשונה היא עצירות קשה, שנובעת מזווית לא נכונה של הרקטום, ולעתים מהיצרות שלו, בעיה שככל הנראה לא קיימת אצל בתך. הבעיה האחרת היא השליטה על הסוגרים. פי הטבעת הקדמי לא נפתח במרכז מערך הסוגרים ולעתים נמצא מחוץ לו לחלוטין. במקרים אלו צפוי קושי בשליטה על היציאות ובגמילה מחיתולים. איני יכול להמליץ על ניתוח או נגדו, מאחר וכל מקרה עומד בפני עצמו. אני ממליץ לך לפנות לבדיקת כירורג ילדים, ולהתייעץ עמו לגבי הצורך בביצוע בדיקה בהרדמה או ניתוח.
 
הרדמה מקומית או כללית לילדים
ש: הבת שלי בת 9 וצריכה לעבור ניתוח פשוט יחסית אבל עם הרדמה כללית ולא מקומית. האם בגיל זה אין אפשרות לעשות הרדמה מקומית ולא כללית?
ת: בהצלחה בניתוח. לגבי שאלתך, יש ילדים שיסבלו פעולות מסוימות בהרדמה מקומית בצורה טובה, אבל רוב הילדים לא ייהנו מההרדמה המקומית מאחר והיא כרוכה פעמים רבות בכאב בעת ביצוע ההרדמה וכן, מאחר וכל ניתוח כרוך במתח רב ובפחד גדול. קשה לצפות את תגובותיו של הילד, אך חשוב לזכור שהמעבר מהרדמה מקומית לכללית תוך כדי ניתוח אינו תמיד פשוט. לכן, לטובת הילדה, ובמיוחד לאור העובדה שחומרי ההרדמה הפכו בשנים האחרונות לבטוחים יותר ואמצעי הניטור לטובים יותר, במרבית הניתוחים המבוצעים בילדים, יש העדפה להרדמה כללית.
 
חזרה לרשימת המאמרים בנושא כירורגים לילדים
האם המאמר עזר לך?